FORMULIR REGISTRASI MANDIRI SIDIA V.5

Sistem Informasi Database Ikassi Ambon — Formulir Manual

A. DATA KELUARGA

No. Kartu Keluarga (16 digit — 1 angka per kotak)

Nama Kepala Keluarga

Hubungan Dalam Keluarga

Rayon Tujuan Verifikasi

Salahutu Pattiruhu Salaiku Manuhua Teluk Ambon Baguala

B. DATA PRIBADI

NIK (16 digit — 1 angka per kotak)

Nama Lengkap

Tempat / Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Laki-laki Perempuan

Agama

Pendidikan

Jurusan

Golongan Darah

O A B AB

Nomor HP

Status Perkawinan

Sudah Belum Cerai Mati Cerai Hidup

Penguasaan Bahasa Sirisori

Aktiv Pasiv Tidak Bisa

Pekerjaan

Instansi

Pangkat/Golongan

C. ALAMAT DOMISILI

Desa/Kelurahan

Kompleks/Dusun/Jalan

RT / RW

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

D. CATATAN PEMOHON

Saya menyatakan data yang ditulis pada formulir ini benar dan bersedia diverifikasi oleh Pengurus SIDIA.

Petugas/Pengurus SIDIA

(........................................)

Ambon, ................................ 20......
Pemohon

(........................................)